ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO

ACIDOSIS METABÓLICA EN EL PACIENTE CRÍTICAMENTE ENFERMO 

• En el manejo de acidosis metabólica grave, recientemente, el estudio BICAR-ICU (Lancet 2018), ofrece un cambio en el paradigma del tratamiento en pacientes con LRA KDIGO 2 y 3 

ESTUDIO BICAR-ICU

(Y su aplicación a la práctica clínica) 

• Tipo de estudio: Estudio multicéntrico, randomizado, controlado, Fase 3, etiqueta abierta. 

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ≥18 años, acidosis metabólica severa (pH≤7.2, PaCO2 ≤45 mmHG, HCO3 ≤20 mmol/L), SOFA ≥4; LACTATO ≥2 mmol/L

• Pacientes: Se incluyeron 389 pacientes en el análisis de intención a tratar 
• 194 Grupo control
• 195 Grupo bicarbonato 
• Relevante el grupo de pacientes con LRA KDIGO 2-3 (n=182 pacientes) 
• 90 grupo control
• 92 grupo Bicarbonato 

• Intervención: 
• Infusión de bicarbonato de sodio al 4.2% para mantener un pH superior a 7.3. El protocolo busca infusiones de 125-250 ml en 30 minutos. El máximo infundido fue de 1000 ml en 24 hrs 
• • Importante ir vigilando el pH con gasometrías. En el protocolo BICAR -ICU lo hacían de 1-4 hrs posteriores a cada infusión de bicarbonato. 
  • Recordar que la infusión se repite hasta llegar a la meta de pH de 7.3 y no se debe sobrepasar un máximo de 1000 ml en 24 hrs 
• Nota: En México no se cuenta con Bicarbonato de sodio al 4.2%. Las ampollletas más comercializadas son de 10 ml al 7.5%
• Estas contienen 750 mg  en 10 ml (0.75g/10ml X 100= 7.5%) 
• Si se desea realizar un aproximado de solución a la utilizada en el protocolo BICAR-ICU, de 4.2%, se deben mezclar 60ml de solución glucosa al 5% + 8 ampolletas de Bicarnat de 10 ml  al 7.5%, con ello teniendo un total de soluto de 6 g de Bicarbonato de sodio en un total de solvente de 140 ml, lo cual es igual a una solución al 4.28%  (6g/140ml X 100= 4.28%)
• Otro aproximado es el aforar 6 ampolletas de Bicarnat en 100 ml de Sol Gdo al 5%. Con ello teniendo 4.5 g de soluto en 100 ml de sol para una concentración de 4.5% 
• Si sólo se colocaran 6 ampolletas de Bicarnat en 100 ml, sin aforar, tendríamos 750 mg X 6 = 4.5 g en 160 ml de solvente, lo que daría una solución al 2.8% (4.5/160 X 100= 2.8%). 
• POR ELLO, SIEMPRE SE DEBE INFORMAR BIEN A ENFERMERÍA SOBRE CÓMO REALIZAR CORRECTAMENTE LA SOLUCIÓN

• OBJETIVO:
• El objetivo primario compuesto era valorar: 
• Mortalidad por cualquier causa a los 28 días
• Evidencia de por lo menos 1 falla orgánica a los 7 días 

• RESULTADOS: 
• • El objetivo primario ocurrió en 138 (71%)/194 pacientes del grupo control y en 128(66%)/195 pacientes del grupo de bicarbonato, con una diferencia absoluta estimada en -5.5%, IC 95% , -15.2 a 4.2; p=0.24. NO FUE SIGNIFICATIVO
  • Sin embargo, lo observado en los pacientes con los pacientes LRA KDIGO 2-3 (n=182 pacientes) vale la pena analizarse 
  • • La sobrevida estimada a los 28 días fue de 37% gpo control VS 54% gpo bicarbonato; p= 0.028
    • A pesar de que se presentó mayor alcalosis metabólica, hipernatremia e hipercalcemia en el grupo de bicarbonato, no tuvo impacto en mortalidad.

• CONCLUSIONES
• Si bien, el BICAR-ICU no cambia la práctica general, sí debería cambiar nuestro paradigma en el abordaje terapéutico en pacientes con acidosis metabólica grave y LRA KDIGO 2-3, ya que modifica la sobrevida y los días libres de TRR en la UCI así como de la dependencia de diálisis al momento del alta. 

Bibliografía: Jaber, S., Paugam, C., Futier, E., Lefrant, J. Y., Lasocki, S., Lescot, T., … Kipnis, E. (2018). Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. The Lancet, 392(10141), 31–40. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31080-8